Pesquisador responsável: Omar Barroso Khodr
Autor(es): Ciro Avitabile
Título original: Spillovers and Social Interaction Effects in the Demand for
Preventive Healthcare: Evidence from the PROGRESA program.
Localização da Intervenção: México (país na América do Norte)
Tamanho da Amostra: 506 vilarejos (regiões rurais do México)
Setor: Economia da Saúde
Variável de Interesse Principal: Decisão de triagem de saúde do domicílio i em uma localidade j no momento t.
Tipo de Intervenção: incentivos financeiros para a realização de exames preventivos de câncer cervical para mulheres.
Metodologia: Efeito Indireto de Tratamento (ITE – indirect treatment effect); Efeito Médio do Tratamento (ATE – average treatment effect); Diff-Diff
Resumo
O artigo analisa o delineamento de pesquisa randomizado de um amplo programa de assistência social em áreas rurais do México — o PROGRESA — com o objetivo de investigar a ocorrência de efeitos colaterais sobre a propensão ao rastreamento de condições específicas e não específicas de gênero. O autor identificou evidências significativas de aumento na demanda por exames preventivos de câncer cervical (Papanicolaou) entre mulheres não elegíveis ao Programa de Transferência Condicionada de Renda. Por outro lado, não foram observadas externalidades semelhantes em exames considerados neutros em relação ao gênero, como aferição de pressão arterial e testes de glicemia. Assim, os dados sugerem que o enfraquecimento da norma social que reflete a oposição dos maridos ao rastreamento de suas esposas pode ser um dos mecanismos que impulsionam esse efeito indireto.
- Problema de Política
O artigo destaca diversas questões políticas relacionadas aos efeitos indiretos (externalidades) de programas de Transferência Condicionada de Renda (CCT do inglês Conditional Cash Transfers), como o PROGRESA (agora chamado Oportunidades/Prospera), sobre o comportamento de triagem em saúde, especialmente para o câncer de colo do útero. O foco no programa mexicano se deve aos principais desafios enfrentados pelas políticas públicas de saúde, que incluem seis pontos diferentes.
Primeiramente, desenvolver incentivos eficazes para reverter a baixa demanda por cuidados preventivos em países em desenvolvimento. Os autores observaram que, mesmo diante da oferta de subsídios, a adesão aos serviços de saúde preventiva permanece limitada — especialmente no caso de exames de rastreamento para câncer do colo do útero, pressão arterial e diabetes. Além disso, o estudo busca compreender as barreiras que dificultam essa adoção e investigar de que forma incentivos financeiros, como os programas CCT, podem influenciar o comportamento das pessoas em relação à realização de exames preventivos.
Posteriormente, investigar possíveis efeitos colaterais dos programas CCT, como o estímulo à busca por serviços de saúde por populações inelegíveis. O programa PROGRESA exige que famílias elegíveis (de baixa renda) realizem exames de saúde para receber os benefícios. Nesse contexto, o estudo analisa se o programa influencia indiretamente famílias inelegíveis (não pobres) a também procurarem exames médicos — especialmente os de rastreamento do câncer do colo do útero (uma condição específica de gênero) em comparação com exames para condições não específicas de gênero, como diabetes e hipertensão.
Em terceiro lugar, compreender o papel das normas sociais no comportamento de busca por cuidados médicos. Os autores investigam se normas sociais — como o estigma associado a médicos homens que realizam exames relacionados à atividade sexual — se transformam à medida que mais mulheres passam a realizar exames por conta do PROGRESA. O desafio foi testar hipóteses sobre o impacto do programa em áreas com maior participação, buscando efeitos mais significativos em exames específicos de gênero (como o câncer do colo do útero) do que em exames não específicos. Os pesquisadores também examinaram se os efeitos eram mais intensos entre mulheres inseridas em contextos sociais mais rígidos, como famílias chefiadas por homens.
Logo após, explorar explicações alternativas para os efeitos de transbordamento (spillover), como o impacto de novas dinâmicas sociais e informacionais na decisão de buscar tratamento. As dinâmicas sociais analisadas incluem: Compartilhamento de informações entre famílias elegíveis e inelegíveis; Empoderamento feminino, com mudanças na tomada de decisão dentro das famílias; Melhorias na oferta de serviços de saúde, impulsionadas pelo PROGRESA; e, Transbordamentos econômicos, como aumento da renda e do consumo entre famílias inelegíveis devido aos efeitos locais do programa
Quinto ponto, avaliar a relação custo-efetividade das intervenções em saúde. Os pesquisadores buscam entender se os programas CCT geram repercussões positivas que justificam sua implementação sob a ótica da relação custo-benefício.
Por fim, analisar as implicações políticas para os programas CCT e o desenho de políticas públicas na área da saúde. Os autores propõem que os formuladores de políticas considerem a influência das normas sociais ao desenvolver intervenções. Assim, investigam se programas como o PROGRESA podem gerar benefícios sociais mais amplos, indo além dos beneficiários diretos. Com isso, sugerem que intervenções de saúde específicas para cada gênero — como o rastreamento do câncer do colo do útero — podem se beneficiar de campanhas comunitárias de conscientização voltadas à redução do estigma.
Em síntese, este estudo contribui para o aprimoramento da compreensão sobre os efeitos indiretos dos programas de bem-estar social, indo além dos tradicionais efeitos de transbordamento de renda e consumo. Além disso, oferece evidências relevantes sobre como a influência dos pares e as normas sociais moldam o comportamento relacionado à saúde em contextos de baixa renda. Por fim, os resultados podem enriquecer o debate sobre estratégias para aumentar a adesão aos cuidados médicos preventivos em países em desenvolvimento.
- Contexto de Implementação da Política
O PROGRESA é um programa de transferência de renda voltado para o combate à pobreza entre famílias mexicanas de baixa renda. Segundo Angelucci & De Giorgi (2009) e Adato et al. (2000), em novembro de 1999, o valor médio do subsídio mensal era de 200 pesos mexicanos — o equivalente a aproximadamente R$ 58 em valores de 2025 — por família, representando cerca de 23% do consumo alimentar dessas famílias.
A elegibilidade para o programa é determinada com base no nível de pobreza, calculado a partir de dados de renda permanente obtidos por meio de um censo realizado em 1997. As transferências de renda são direcionadas às mulheres das famílias beneficiadas. Para receber o benefício, é necessário que as crianças estejam matriculadas e frequentem regularmente o ensino fundamental e médio. Além disso, as famílias devem participar de exames de saúde periódicos, voltados para gestantes, crianças pequenas e adultos. Os beneficiários também precisam assistir a aulas de saúde e nutrição, especialmente voltadas para as mães.
Os serviços de saúde oferecidos incluem vacinação, atendimento pré-natal, prevenção de doenças e exames médicos. Paralelamente, o PROGRESA atua no fortalecimento da oferta desses serviços, investindo em equipamentos médicos, medicamentos e na capacitação de profissionais da saúde.
Em contraste, pessoas que não participam do programa raramente frequentam as aulas de saúde, embora tenham permissão para fazê-lo. Por fim, o objetivo central do PROGRESA é reduzir a pobreza por meio da promoção da educação, do acesso à saúde e da melhoria da nutrição, utilizando transferências de renda condicionadas. O programa também contribui para o fortalecimento da infraestrutura de saúde, apoiando a realização desses objetivos.
- Detalhes da Avaliação
O estudo abrangeu 506 aldeias rurais pobres em sete estados mexicanos. O grupo de tratamento foi composto por 320 aldeias que passaram a receber os benefícios do programa PROGRESA a partir de maio de 1998. Por outro lado, o grupo de controle incluiu 186 aldeias que permaneceram sem acesso aos benefícios até novembro de 1999.
O período denominado “pré-programa” teve início em 1997 e se estendeu até março de 1998. Já o “pós-programa” foi dividido em três fases de análise: a primeira em outubro de 1998, a segunda em maio de 1999 e a última em novembro de 1999. A amostra inicial do estudo incluía 24.077 domicílios, sendo posteriormente reduzida para 15.566 domicílios com crianças, com foco na análise de rastreamento do câncer cervical. A elegibilidade dos participantes foi fixada até novembro de 1999. Nesse contexto, 54% dos domicílios inicialmente classificados como não pobres (denominados “densificados”) foram posteriormente reclassificados como elegíveis, mas excluídos da análise.
Diversas pesquisas e coletas de dados foram realizadas ao longo dos anos do estudo. A primeira, de caráter administrativo (1999), envolveu 338 centros de saúde (SSA/IMSS) em aldeias participantes do PROGRESA, com o objetivo de avaliar a oferta de cuidados médicos — incluindo equipamentos, serviços e pessoal. Em seguida, a Pesquisa de Avaliação Rural de 2007 (ENCEL) concentrou-se nas comunidades originalmente avaliadas e em novas aldeias de controle, selecionadas por meio de correspondência por escore de propensão. Nessa etapa, foram coletados dados de triagem individual para 4.279 mulheres entre 18 e 50 anos, abrangendo exames de câncer do colo do útero e de mama, diabetes e hipertensão.
Os pesquisadores buscaram indicadores de rastreamento para diversas condições de saúde, como: câncer cervical (exame de Papanicolau), diabetes (teste de glicemia) e hipertensão (medição da pressão arterial). Os resultados revelaram que famílias classificadas como “não pobres” apresentaram taxas de rastreamento mais elevadas — por exemplo, 38% para câncer cervical, em comparação com 28% entre famílias pobres. Diferenças semelhantes foram observadas para diabetes (30% vs. 25%) e hipertensão.
Apesar dos avanços, a coleta de dados apresentou limitações. Os domicílios “densificados”, embora posteriormente considerados elegíveis, foram excluídos da análise. Além disso, houve lacunas nos dados, como a restrição da análise pré-programa do câncer cervical apenas a mulheres com filhos. Os dados sobre a oferta de serviços de saúde também foram baseados em relatórios administrativos, e não em observações diretas dos participantes.
Por fim, as transferências condicionais de renda promovidas pelo PROGRESA parecem ter incentivado a realização de exames preventivos de saúde, especialmente nas áreas que receberam tratamento mais cedo. Os dados de longo prazo (2007) sugerem efeitos sustentados na utilização de serviços de saúde por parte das mulheres.
- Método
A pesquisa teve como objetivo avaliar o Efeito Indireto do Tratamento (Indirect Treatment Effect – ITE) do programa PROGRESA sobre domicílios não elegíveis (não pobres), em comparação com o Efeito Médio do Tratamento (Average Treatment Effect – ATE) em domicílios elegíveis (pobres). O foco da análise foram as taxas de realização de exames de saúde, como rastreamento de câncer cervical, aferição da pressão arterial e testes de glicemia.
Os autores utilizaram o modelo de Diferença-em-Diferenças (Diff-in-Diff) para estimar os impactos do programa, comparando aldeias tratadas com aldeias de controle, antes e depois da implementação do PROGRESA. Foram incluídos controles para diferenças preexistentes, como prevalência de doenças e viés de memória. A variável dependente do estudo foi a decisão de triagem do domicílio i, na aldeia j, no instante t. As variáveis explicativas incluíram: I. Tratamento da aldeia (1 se j foi tratada; 0 caso contrário); II. Período do programa (1 para pós-programa; 0 para pré-programa); e, III. Controles de domicílio/localidade (idade dos moradores, nível de alfabetização e índice de pobreza)
Os principais achados indicaram um aumento de 4,9 pontos percentuais (p.p.) no rastreamento do câncer do colo do útero (exames de Papanicolau) entre domicílios não elegíveis, atribuível ao ITE. No entanto, não foram observadas alterações significativas nas taxas de exames de pressão arterial ou glicemia. A magnitude do ITE (em cerca de 12% da taxa pré-programa) está em consonância com evidências anteriores sobre efeitos indiretos em consumo alimentar e escolaridade. Além disso, observou-se um aumento de aproximadamente 20 p.p. na realização de todos os exames entre domicílios elegíveis, resultado da condicionalidade imposta pelo programa.
Os testes estatísticos revelaram que os ‘ITEs’ variaram significativamente entre os tipos de rastreamento (p = 0,029), enquanto os ‘ATEs’ não apresentaram diferenças estatisticamente significativas (p = 0,671). O PROGRESA promoveu diretamente o aumento do rastreamento em domicílios elegíveis, devido ao cumprimento obrigatório das condicionalidades. Já os efeitos de transbordamento foram observados apenas em exames específicos por gênero — como o rastreamento do câncer do colo do útero — entre domicílios não elegíveis, provavelmente em decorrência da melhoria na oferta de serviços de saúde.
Adicionalmente, as aulas de educação em saúde tiveram impacto expressivo, resultando em cerca de 195 mil exames de Papanicolau adicionais realizados por mulheres não elegíveis, com estimativa de 608 vidas salvas, com base nas taxas de detecção de câncer cervical. Por fim, os resultados sugerem que o programa alcançou aproximadamente 40% das famílias rurais mexicanas, totalizando 2,6 milhões de domicílios elegíveis até 1999.
- Principais Resultados
O estudo examina como intervenções em saúde, como o programa PROGRESA do México, podem criar efeitos colaterais que influenciam a demanda por saúde além de sua população-alvo original. O estudo investiga especificamente se a exigência do PROGRESA para o rastreamento do câncer do colo do útero entre domicílios elegíveis afetou as taxas de rastreamento entre mulheres não elegíveis nas mesmas comunidades. Os resultados revelam que, embora o programa tenha gerado um efeito indireto positivo no rastreamento do câncer do colo do útero (um teste específico para cada gênero), não demonstrou impacto mensurável em exames de saúde não específicos para cada gênero, como verificação de pressão arterial ou diabetes.
A análise dos autores explora várias explicações potenciais para esse efeito colateral seletivo. Os resultados sugerem que o aumento nas taxas de rastreamento não foi impulsionado principalmente por melhorias na oferta de saúde ou maiores recursos financeiros. Em vez disso, as evidências apontam para a mudança das normas sociais como um fator provável. Nas comunidades rurais mexicanas, a oposição masculina aos exames femininos – particularmente quando realizados por médicos homens – tem sido tradicionalmente uma barreira cultural. Desta maneira, o programa aparenta trazer incentivos sociais para os exames de saúde específicos para mulheres.
Esses achados trazem implicações políticas importantes para a concepção de programas de saúde tanto em países em desenvolvimento quanto desenvolvidos. Primeiramente, os autores destacam a necessidade de considerar potenciais externalidades e efeitos indiretos ao elaborar e avaliar programas de rastreamento. Em segundo lugar, eles ressaltam a importância de abordar diretamente as barreiras culturais, particularmente as normas relacionadas a gênero, para melhorar a eficácia do programa. Uma terceira implicação sugere a expansão dos esforços de educação em saúde para além das mães, incluindo os homens, visto que o aumento da conscientização masculina sobre os problemas de saúde das mulheres pode melhorar ainda mais a adesão ao rastreamento. A experiência do PROGRESA demonstra como os programas de transferência condicionada de renda podem influenciar comportamentos de saúde não apenas por meio da condicionalidade direta, mas também por meio de mudanças indiretas nas normas sociais na comunidade.
- Lições de Política Pública
Pesquisas epidemiológicas identificam a ansiedade e o constrangimento das mulheres como barreiras significativas à adesão ao rastreamento do câncer do colo do útero em países em desenvolvimento. Essas barreiras psicológicas advêm de múltiplas fontes, incluindo a oposição real ou percebida dos homens à realização do rastreamento por suas esposas, preocupações com a privacidade física durante os exames e o estigma social associado a um potencial diagnóstico de câncer do colo do útero. Estudos sobre a implementação do PROGRESA revelam que muitos médicos reconheceram a resistência dos maridos em relação aos exames de Papanicolau, especialmente quando realizados por médicos homens. Embora economistas tenham estudado extensivamente as normas sociais em diversos contextos, incluindo a adoção de serviços de saúde, os dados da avaliação do PROGRESA não permitem isolar as normas sociais como o único mecanismo por trás do aumento das taxas de rastreamento entre mulheres inelegíveis.
A análise explora se o enfraquecimento das normas sociais relacionadas ao gênero pode contribuir para os efeitos indiretos observados no comportamento de rastreamento. O estudo emprega um modelo de difusão de normas sociais, no qual as decisões individuais de rastreamento são influenciadas por padrões de comportamento da comunidade. À medida que mais mulheres em uma comunidade se submetem ao rastreio (particularmente em áreas com maiores taxas de elegibilidade ao PROGRESA), a aceitabilidade social do rastreio aumenta, reduzindo as sanções percebidas pela participação. Este efeito é particularmente pronunciado entre mulheres que inicialmente enfrentaram custos sociais mais elevados por violarem as normas tradicionais.
Pesquisas demonstram que o PROGRESA aumentou o poder de barganha das mulheres em domicílios elegíveis, visto que elas controlavam as transferências de renda. Essa mudança levou a mudanças mensuráveis nos padrões de gastos domésticos, com maiores alocações para alimentação e roupas infantis. Efeitos semelhantes de empoderamento podem ter se estendido a mulheres não elegíveis por meio de interações sociais com pares elegíveis ou transferências de recursos entre domicílios. Esse aumento do poder de barganha poderia facilitar as negociações com parceiros sobre a participação no rastreio, embora tal efeito não seja esperado em domicílios chefiados por mulheres.
Embora a análise não possa excluir definitivamente outras explicações potenciais, as evidências sugerem que tanto a mudança nas normas sociais quanto o aumento do poder de barganha feminino provavelmente contribuíram para o aumento observado no rastreio do câncer do colo do útero entre mulheres não elegíveis. É importante ressaltar que esses efeitos parecem ser específicos de serviços de saúde relacionados a gênero e não de resultados gerais de saúde, destacando a interação complexa entre o design do programa, as normas sociais e a dinâmica de gênero no acesso à assistência médica.
Referências
Angelucci, E. & Garlick, R., 2016. Heterogeneity in the efficiency of intrahousehold resource allocation: Empirical evidence and implications for investment in children. Unpublished manuscript, Duke University.
Adato, M., Coady, D. & Ruel, M., 2000. An operations evaluation of Progresa from the perspective of beneficiaries, promotoras, school directors and health staff. Washington, DC: International Food Policy Research Institute (IFPRI).
