O Efeito dos Mandatos Baseados na Renda na Demanda por Seguros Hospitalares Privados e suas Dinâmicas

Pesquisador responsável: Omar Barroso Khodr

Autor(es): Thomas Buchmueller; Terence C. Cheng; Ngoc T.A. Pham; e Kevin E. Staub

Título original: The effect of income-based mandates on the demand for private hospital insurance and its dynamics

Localização da Intervenção: Australia (país na Oceania)

Tamanho da Amostra: 101,670 observações e 18,407 indivíduos.

Setor: Economia da Saúde

Variável de Interesse Principal: Participação no Seguro Hospitalar Privado (em inglês Purchase of Hospital Insurance - PHI)

Tipo de Intervenção: Impacto da Sobretaxa de Imposto sobre o Medicare (serviço de saúde pública) na demanda por seguro hospital privado.

Metodologia: Painéis Dinâmicos; Método Generalizado dos Momentos; Variáveis Instrumentais; Teste J de Hansen.

Resumo

Este estudo analisa o impacto da Sobretaxa de Imposto sobre o Medicare (Medicare Levy Surcharge – MLS) na demanda por seguro hospitalar privado na Austrália. A MLS incide sobre indivíduos de alta renda que não contratam esse tipo de seguro. A identificação baseia-se em variações na responsabilidade pelo pagamento da penalidade, causadas por flutuações na renda e por uma reforma que elevou os limites de isenção. Utilizando dados da pesquisa longitudinal HILDA, estimamos modelos dinâmicos que capturam persistência nas decisões de contratação, influenciadas por fatores não observados e dependência temporal. Estar sujeito à MLS aumenta a probabilidade de contratação entre 2% e 3% no ano vigente, chegando a 13% após uma década de exposição contínua. A penalidade tem efeito assimétrico: seu impacto é duas vezes maior entre os que passam a ser obrigados a pagar. Por fim, a obrigatoriedade afeta mais intensamente os indivíduos mais jovens.

1. Problema de Política

Os autores destacam diversas questões políticas importantes em torno do sistema de seguro saúde privado da Austrália e sua interação com o sistema público de saúde. Eles apontam como questão central, a parcela decrescente da população que adquire planos de saúde privados após a criação do programa Medicare em 1984. Como o Medicare oferece cobertura universal, o seguro privado deixou de ser a principal forma de financiamento da saúde para se tornar uma forma complementar, levando à redução da demanda por planos privados. Isso representou um desafio para os formuladores de políticas daquele país, visto que a menor cobertura privada significava maior dependência do sistema público, especialmente dos hospitais públicos, que já enfrentam pressões de capacidade e tempo de espera.

Desta maneira, o governo introduziu uma série de políticas destinadas a incentivar uma maior adesão ao seguro saúde privado. Uma preocupação política é a seleção adversa, na qual indivíduos mais velhos e doentes aderem principalmente a planos privados, aumentando os custos. Para combater isso, foi introduzida a apólice de Cobertura de Saúde Vitalícia (CSV), que penaliza pessoas que adiam a compra de seguro para além dos 30 anos, cobrando prêmios mais altos. Isso visava incentivar indivíduos mais jovens e saudáveis ​​a entrar no mercado mais cedo e equilibrar os grupos de risco. Outra questão política envolve a acessibilidade, que foi abordada por meio de subsídios. Inicialmente sujeitos a testes de renda, os subsídios foram posteriormente expandidos para um desconto fixo de 30% para todas as famílias, independentemente da renda, na tentativa de tornar a cobertura mais atraente e reduzir a pressão sobre o Medicare.

Seguidamente, outro desafio político identificado pelos autores é como elaborar incentivos e penalidades baseados em impostos para influenciar o comportamento dos consumidores. A Sobretaxa do Imposto sobre o Medicare (MLS) exige que famílias de renda mais alta adquiram seguro saúde privado ou paguem um imposto adicional. O problema aqui é o equilíbrio entre justiça e eficácia: embora a sobretaxa aumente os incentivos para que indivíduos mais ricos adquiram seguro, os limites estabelecidos em termos nominais inicialmente não conseguiram se ajustar à inflação, empurrando mais famílias para a faixa de penalidade ao longo do tempo. Reformas posteriores ajustaram os limites e introduziram faixas de sobretaxa baseadas na renda, aumentando as alíquotas da sobretaxa para pessoas com renda muito alta e, ao mesmo tempo, reduzindo o desconto do prêmio para esses mesmos grupos. Os autores salientam, que esses efeitos criaram um ambiente político complexo, no qual os incentivos para adquirir cobertura privada variavam de acordo com a faixa de renda, e os efeitos das reformas podiam ser compensados ​​dependendo das circunstâncias da família.

Em resumo, o artigo aponta para três questões políticas interligadas: (1) como sustentar a participação no seguro de saúde privado no contexto de um sistema universal forte, (2) como evitar a seleção adversa mantendo os prêmios acessíveis e (3) como equilibrar subsídios e penalidades fiscais entre grupos de renda para garantir justiça e eficiência na redução da pressão sobre o sistema hospitalar público.

2. Contexto de Implementação da Política

O estudo é baseado em dez anos de dados (2004-2013) da pesquisa Household, Income and Labour Dynamics in Australia (HILDA), uma pesquisa longitudinal nacionalmente representativa iniciada em 2001. A pesquisa coleta informações abrangentes sobre estrutura familiar, participação na força de trabalho, renda, seguro saúde, estado de saúde e despesas, entrevistando todos os membros da família com 15 anos ou mais a cada ano. Entre 2004 e 2010, cada onda anual incluiu mais de 17.000 observações pessoais e, a partir de 2011, a amostra aumentou para mais de 23.000 observações por ano devido a uma amostra complementar. Para fins de análise, os pesquisadores se concentraram em respondentes de unidades de renda primária, excluindo unidades secundárias, indivíduos menores de 18 anos e respostas com informações ausentes ou ambíguas. Isso resultou em um painel desbalanceado de 101.670 observações em 18.407 indivíduos.

Desta maneira, as informações sobre a cobertura de seguro saúde no HILDA provêm de duas fontes principais. A partir de 2005, os entrevistados foram questionados anualmente sobre seus gastos com seguro saúde privado no questionário autopreenchido, embora este não especificasse se a cobertura incluía assistência hospitalar. No entanto, como os prêmios para planos de tratamento geral são tipicamente baixos, os dados permitem que os pesquisadores os diferenciem. Os autores explicam que houveram três períodos de pesquisa (2004, 2009 e 2013) incluíram perguntas mais detalhadas sobre seguro saúde, identificando o tipo de cobertura (hospitalar, geral ou combinada) e se o plano era individual ou familiar. Ao combinar os dados de despesas com essas respostas detalhadas da pesquisa, os pesquisadores conseguiram construir uma medida consistente para determinar se um indivíduo possuía seguro hospitalar privado a cada ano.

Desta maneira, evidências descritivas mostram que mais da metade da amostra possuía seguro saúde privado, com taxas mais altas entre famílias em comparação com indivíduos solteiros. A cobertura geralmente aumentou entre 2004 e 2008, mas caiu por volta de 2008, coincidindo com as revisões dos limites de renda da Sobretaxa de Contribuição do Medicare (MLS). Esse declínio temporário foi seguido por um crescimento renovado na cobertura até que outra queda ocorreu depois de 2011. Essas tendências fornecem o contexto para a análise do estudo sobre como as mudanças nas políticas e as condições econômicas influenciaram a participação no seguro saúde privado na Austrália.

3. Detalhes da Avaliação

O estudo constrói um indicador de responsabilidade pela Sobretaxa do Imposto MLS utilizando dados de renda da pesquisa HILDA. Para se alinhar à definição de renda do Australian Tax Office para fins de MLS, a renda bruta declarada na HILDA foi ajustada de acordo. Com base nisso, um indicador binário foi criado para capturar se a renda de um indivíduo excedeu os limites de renda do MLS em um determinado ano. As tendências na responsabilidade pelo MLS mostram que, entre 2004 e 2008, a proporção de indivíduos sujeitos à sobretaxa aumentou de 28% para 38%. No entanto, quando os limites de renda do MLS foram aumentados em 2009, a responsabilidade caiu drasticamente para 24%, antes de se estabilizar abaixo dos limites indexados nos anos subsequentes.

Os autores salientam que apesar desses padrões agregados suaves, os dados em nível domiciliar revelam mudanças significativas. Segundo eles, antes da mudança de política, cerca de 14% das famílias que não eram responsáveis ​​pelo seguro em um ano passaram a ser responsáveis ​​no ano seguinte devido ao aumento da renda, mas esse número caiu para 4% em 2008. Da mesma forma, antes de 2008, cerca de 16% a 18% das famílias saíam da responsabilidade a cada ano devido à redução da renda. Em 2008, no entanto, quase metade das famílias anteriormente responsáveis ​​pelo seguro deixaram de estar sujeitas à sobretaxa, refletindo o impacto do aumento do limite. Para avaliar como essa mudança de política influenciou a adesão ao seguro privado, os pesquisadores compararam a cobertura de seguro por níveis de renda em 2004 e 2009. A análise mostrou que indivíduos com renda entre US$ 50.000 e US$ 70.000 — responsáveis ​​pela sobretaxa em 2004, mas isentos em 2009 — experimentaram um declínio perceptível na cobertura. Enquanto isso, os padrões de cobertura para os grupos de renda mais alta e mais baixa permaneceram estáveis, sugerindo que o declínio na cobertura de seguro em 2009 estava diretamente ligado à mudança de política.

Com isso os autores explicam, que além da responsabilidade do MLS, os modelos econométricos incorporam uma ampla gama de covariáveis ​​para capturar os determinantes da demanda por seguro saúde. Como a renda influencia tanto a responsabilidade por sobretaxa quanto a adesão ao seguro, os modelos incluem renda, renda ao quadrado e interações com o tipo de domicílio. Os controles demográficos e socioeconômicos abrangem idade, estado civil, educação, ocupação e estado de saúde, enquanto as variáveis ​​comportamentais incluem tabagismo e consumo de álcool como proxies para preferências de risco. Fatores geográficos como estado de residência e distância também são considerados. Desta maneira, as estatísticas resumidas indicam que a amostra é majoritariamente feminina (54%), com idade média de 48 anos. Indivíduos com seguro privado tendem a ser mais velhos, mais ricos, com melhor saúde e menos propensos a fumar em comparação com os sem seguro, alinhando-se com os achados de estudos australianos anteriores.

4. Método

O método econométrico utilizado pelos autores, foi desenvolvido para capturar a persistência nas decisões de compra de planos de saúde privados, ao mesmo tempo em que aborda potenciais vieses de preferências não observadas e incentivos induzidos por políticas. As decisões de compra tendem a ser altamente persistentes por dois motivos: I) heterogeneidade não observada — como tolerância a riscos ou atitudes em relação a hospitais públicos versus privados; e II) dependência do Estado, onde escolhas passadas afetam diretamente as atuais devido a custos de mudança ou inércia. Para levar em conta esses fatores, os autores empregam um o modelo dinâmico de dados em painel que inclui decisões de seguro defasadas, efeitos fixos e variáveis ​​políticas relevantes.

Formalmente, o modelo especifica como variável dependente a Participação no Seguro Hospitalar Privado (em inglês Purchase of Hospital Insurance - PHI) para o indivíduo i no tempo t em função de sua situação previdenciária anterior, responsabilidade sob a Sobretaxa de Contribuição do Medicare (MLS), renda individual e outras características, efeitos fixos individuais e efeitos fixos anuais. A principal variável política, responsabilidade por MLS, captura se um indivíduo está acima do limite de renda que aciona a penalidade fiscal por não possuir seguro privado. O coeficiente desta variável (γ - gamma) indica se o MLS efetivamente aumenta a adesão ao seguro. A variável dependente defasada (ρ - rho) captura a dependência do estado, onde o status de seguro anterior aumenta a probabilidade de continuidade da cobertura em períodos futuros. Os autores ressaltam que a persistência implica que os efeitos de curto prazo do MLS podem se acumular em efeitos maiores de longo prazo.

Para estimar este modelo, os autores utilizam o Método Generalizado dos Momentos (MGM), seguindo Arellano e Bond (1991) e Blundell e Bond (1998). Esta abordagem aborda a endogeneidade da variável dependente defasada, utilizando defasagens mais profundas da participação em seguros como instrumentos. Desta forma, também considera a possível correlação entre as variáveis ​​da apólice atual e os termos de erro passados. Para garantir a robustez, os autores testam a correlação serial nos erros e a validade do instrumento utilizando o teste de Arellano-Bond e o teste J de Hansen, respectivamente. Para evitar a proliferação de instrumentos, utilizam a matriz de instrumentos colapsada sugerida por Roodman (2009).

Em última análise, a especificação escolhida inclui três defasagens da variável dependente, equilibrando parcimônia com validade estatística. Os dois parâmetros centrais de interesse são γ, que captura o efeito contemporâneo da política de MLS na adesão a planos de saúde, e ρ, que mede a persistência por meio da dependência do Estado. Juntos, eles permitem aos autores distinguir entre os efeitos imediatos e de longo prazo da política de MLS na demanda por planos de saúde privados.

5. Principais Resultados

Os resultados do estudo mostram que o efeito estimado da Sobretaxa do Medicare (MLS) sobre a demanda por seguro saúde privado (PSI) depende fortemente de como a persistência e a heterogeneidade não observada são modeladas. Por exemplo, no modelo MLS ingênuo, que ignora os efeitos fixos individuais e o status de seguro anterior, o efeito estimado da MLS é grande e significativo: estar sujeito à sobretaxa aumenta a probabilidade de aquisição de PHI em 11 a 14 pontos percentuais. Todavia, essas estimativas apresentam viés de alta, pois as famílias de renda mais alta enfrentam a MLS e já têm uma preferência inerente mais forte por seguros privados.

Desta maneira, quando os efeitos fixos individuais são introduzidos, o impacto estimado da MLS diminui drasticamente, com γ (coeficiente) caindo para cerca de 0,012–0,016, implicando que a responsabilidade da MLS aumenta a participação no PHI em apenas 2–4% em relação às taxas de referência. Essa correção reflete a importância de contabilizar as diferenças persistentes na demanda por seguros entre as famílias. Posteriormente, o modelo dinâmico de efeitos fixos refina ainda mais a análise, controlando tanto os efeitos fixos quanto a participação defasada em planos de saúde privados (PHI).

Com isso, os resultados mostram uma forte dependência estatal, o qual, ter seguro privado em um ano aumenta a probabilidade de manter a cobertura no ano seguinte em 0,49, e o seguro por dois anos consecutivos aumenta a probabilidade de cobertura no terceiro ano em 0,85. Essa persistência significa que mesmo efeitos modestos de curto prazo nas políticas podem se acumular em mudanças maiores no longo prazo. As estimativas dinâmicas do efeito MLS são de cerca de 1,3–1,5 ponto percentual no primeiro ano, correspondendo a um aumento de 2–3% em relação à média. Para solteiros, o efeito é semelhante, mas estimado com menor precisão.

Nesse contexto, simulações dinâmicas ilustram como o efeito se acumula ao longo do tempo. Uma passagem temporária de MLS por um ano aumenta a demanda por PHI em 1,3 ponto percentual inicialmente, com o efeito decaindo lentamente, mas permanecendo positivo mesmo 10 anos depois (+0,54 ponto). Em contrapartida, uma passagem permanente do MLS produz um efeito sustentado e crescente: após 10 anos, a participação no PHI é de 7,1 pontos percentuais maior do que a linha de base, equivalente a um aumento de 13% em relação à média. Desta maneira, embora os efeitos de curto prazo sejam pequenos, os impactos de longo prazo do MLS na demanda por seguros são consideravelmente maiores devido à persistência.

Os autores salientam que os resultados são robustos ao se concentrar na janela de reformas de 2007-2011, quando os limites de renda do MLS foram aumentados. Nesta subamostra, o efeito estimado da responsabilidade do MLS é ligeiramente mais forte, com a demanda por PHI aumentando em 1,8 ponto percentual (3,2% em relação à média), consistente com os principais achados, mas sugerindo impactos políticos um pouco maiores no contexto da reforma.

Por fim, as variáveis ​​de controle se comportam conforme o esperado: a cobertura de seguros aumenta com a idade (especialmente aos 31 anos devido à apólice de Seguro Saúde Vitalício), aumenta com a renda (embora a uma taxa decrescente) e apresenta forte persistência ao longo do tempo. Isso reforça evidências anteriores de que tanto os incentivos demográficos quanto as penalidades políticas moldam a participação de longo prazo no PHI na Austrália.

6. Lições de Política Pública

O estudo fornece novas evidências sobre a eficácia da Sobretaxa de Imposto sobre o Medicare (MLS) como ferramenta política para incentivar a adesão a planos de saúde privados na Austrália. Os autores constatam que a MLS apresenta efeito moderado, mas estatisticamente significativo, na probabilidade de aquisição de planos de saúde privados. Isso se alinha com os resultados de trabalhos anteriores sobre a MLS e se assemelha a resultados de estudos sobre o programa similar de obrigatoriedade individual do dos EUA (Affordable Care Act - ACA), sugerindo que as penalidades fiscais vinculadas à cobertura de planos de saúde podem influenciar modestamente o comportamento individual em diferentes sistemas de saúde.

Desta maneira, do ponto de vista político, os resultados indicam que incentivos financeiros podem direcionar a demanda para planos de saúde privados, mas a questão mais ampla de se tais políticas reduzem a pressão sobre os sistemas públicos de saúde permanece sem solução. Estudos anteriores na Austrália, Espanha e Reino Unido sugerem que os custos fiscais dos subsídios para planos de saúde privados frequentemente excedem a economia gerada pela redução dos gastos públicos. Com isso, embora a MLS aumente modestamente a adesão a planos de saúde privados, sua eficiência geral como ferramenta política — particularmente em termos de redução de custos e alívio da pressão sobre o setor público — permanece incerta e provavelmente limitada.

Do ponto de vista acadêmico, o artigo contribui para a literatura mais ampla sobre incentivos e demanda por planos de saúde, destacando o papel da persistência nas decisões de compra. Utilizando um modelo de painel dinâmico, o estudo demonstra que a persistência surge tanto da heterogeneidade individual não observada quanto da dependência genuína do Estado, onde o status de seguro anterior influencia fortemente as decisões futuras. O efeito autorregressivo estimado em um ano (0,49) é substancialmente maior do que em estudos comparáveis, sugerindo que, uma vez que os indivíduos optam por um plano de saúde privado, é muito provável que permaneçam segurados nos anos subsequentes. Essa persistência implica que mesmo efeitos modestos de curto prazo nas políticas, como os do MLS, podem se acumular em impactos significativos de longo prazo.

Por fim, a principal implicação é que os modelos estáticos subestimam os efeitos das políticas, pois ignoram a influência cumulativa da dependência do Estado ao longo do tempo. Entender por que os indivíduos permanecem segurados de forma persistente — seja devido a custos de mudança, preferências de risco ou outros fatores comportamentais — continua sendo uma área importante para pesquisas futuras. Em última análise, o estudo sugere que, embora o MLS seja moderadamente eficaz na mudança de comportamento, o equilíbrio político entre custos fiscais e alívio do sistema público precisa de mais análise, e a dinâmica da persistência deve ser incorporada às avaliações da política de seguro saúde.

Referências

Arellano, M. & Bond, S., 1991. Some tests of specification for panel data: Monte Carlo evidence and an application to employment equations. Review of Economic Studies, 58, pp.277–297.

Blundell, R. & Bond, S., 1998. Initial conditions and moment restrictions in dynamic panel data models. Journal of Econometrics, 87(1), pp.115–143.

Roodman, D., 2009. A note on the theme of too many instruments. Oxford Bulletin of Economics and Statistics, 71(1), pp.135–138.